Refluxo

O Refluxo Gastroesofágico (RGE) e a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

O Refluxo Gastroesofágico (RGE) e a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) são as condições que mais  acometem o esôfago e estão entre as queixas mais frequentes em consultórios de Pediatria e de Gastroenterologia Pediátrica. A DRGE, junto com a Esofagite Eosinofílica (EoE), são as condições esofágicas mais prevalentes, que acometem todas as faixas etárias pediátrica.

O RGE consiste na passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, com ou sem regurgitação e/ou vômito. Pode ser um processo considerado normal, fisiológico, que ocorre várias vezes ao dia, após as refeições, em lactentes, crianças, adolescentes e adultos, quando ocasiona poucos

ou nenhum sintoma.

Nos lactentes, é um evento fisiológico normal, que resolve espontaneamente até os dois anos de idade, na maioria dos casos. O refluxo fisiológico do lactente raramente inicia antes da primeira semana de vida ou após os 6 meses.

Por outro lado, o RGE pode também representar uma doença (doença do refluxo gastroesofágico – DRGE), quando causa sintomas ou complicações, que podem se associar a morbidade importante. É importante considerar as diferenças da DRGE do lactente e da criança maior. A DRGE da maioria dos lactentes saudáveis é uma doença autolimitada, que vai melhorando com a idade e a maturação do lactente, ao passo que a DRGE da criança maior e do adolescente são mais parecidas à doença do adulto, com curso mais crônico, períodos de piora e reagudizações e períodos de acalmia. Outro aspecto importante a considerar são os grupos de pacientes que apresentam doença mais grave e mais difícil de tratar, como os neuropatas, pneumopatas, atresia de esôfago operada, hérnia hiatal e diafragmática, malformações congênitas e síndromes genéticas associadas.

Os pais muitas vezes procuram seu pediatra, pois a maioria dos lactentes regurgita nos primeiros meses de vida, sem que isso signifique

que eles sejam portadores da DRGE.

O diagnóstico de DRGE é basicamente clínico. Apesar da ampla gama de exames diagnósticos disponíveis, nenhum deles é considerado padrão-ouro e nenhum é fidedigno em todas as formas de DRGE.

Os sintomas da DRGE variam de acordo com a idade do paciente e com a presença de complicações ou de comorbidades. O quadro clínico da DRGE é variado  , os sinais e sintomas são inespecíficos , incluindo desde as simples regurgitações até as condições que ameaçam a vida do paciente. Os vômitos e as regurgitações são as manifestações clínicas mais comuns e típicas do RGE em lactentes, sendo, em geral, pós-prandiais. Entretanto, podem ocorrer horas após a alimentação e, dependendo do volume e da frequência, podem ocasionar alteração no crescimento e até desnutrição. O refluxo fisiológico do lactente raramente inicia antes das primeiras semanas de vida ou após os 6 meses.

Diagnóstico

A detecção do refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, em um exame, não significa, necessariamente, que o paciente tenha DRGE.

Por isso, é fundamental levar em consideração a história clínica e o exame físico, e são  importantes  para firmar o diagnóstico nas crianças maiores e nos adolescentes, que apresentam sintomas mais específicos para DRGE; enquanto nos lactentes os sintomas são muito inespecíficos, como choro, irritabilidade e recusa alimentar, não sendo suficientes para diagnosticar ou predizer a resposta à terapia.

Com os exames complementares, procura-se: documentar a presença de RGE ou de suas complicações, estabelecer uma relação entre o RGE e os sintomas, avaliar a eficácia do tratamento, além de excluir outras condições. Como nenhum método diagnóstico pode responder a todas essas questões, para a avaliação adequada do paciente, é fundamental que se compreenda as capacidades e as limitações de cada um dos exames diagnósticos.

Tratamento

Os principais objetivos do tratamento da DRGE são a promoção do crescimento e do ganho de peso adequados, o alívio dos sintomas, a cicatrização das lesões teciduais, a prevenção da recorrência destas e das complicações associadas à DRGE.

Tratamento conservador (não medicamentoso)

A orientação aos pais e o suporte à família são medidas necessárias, principalmente nos lactentes pequenos que vomitam e que crescem adequadamente (RGE).  Preconizadas para todos os pacientes com RGE ou com DRGE, independentemente da gravidade, as mudanças dos hábitos de

vida em pediatria incluem: não usar roupas apertadas; sugerir a troca das fraldas antes das mamadas; evitar o tabagismo (ativo ou passivo), pois a exposição ao tabaco induz o relaxamento do EEI (esfíncter esofágico inferior), aumenta os índices de asma, pneumonia, apneia e da síndrome de morte súbita; além das orientações dietéticas e da postura anti-RGE.

Orientações dietéticas e posturais

Em adolescentes, as refeições volumosas e altamente calóricas devem ser evitadas. Os alimentos gordurosos não são recomendados, pois podem tornar mais lento o esvaziamento gástrico, além de diminuir a pressão do EEI. Alguns alimentos como chocolates, refrigerantes, chá e café não são aconselháveis. Evitar a ingestão de alimentos algumas horas antes de dormir é uma medida simples e sem controvérsias, a não ser que haja desnutrição importante. As fórmulas AR Departamento Científico de Gastroenterologia (2019-2021) • Sociedade Brasileira de Pediatria (anti-regurgitação e não anti-RGE) podem diminuir a regurgitação visível, mas não resultam em diminuição mensurável na frequência dos episódios de refluxo.

Atualmente, recomenda-se, para os lactentes normais ou para os com DRGE, posição supina para dormir, pois o risco de morte súbita é mais importante do que o benefício ocasionado pela posição anti-RGE. Para os adolescentes, assim  como para os adultos, é provável que a melhor posição seja o decúbito lateral esquerdo, com a cabeceira elevada.

O tratamento cirúrgico pode ser necessário nos casos graves e refratários ao tratamento clínico, naqueles que necessitam tratamento medicamentoso contínuo e em casos de grande hérnia hiatal ou esôfago de Barrett. Antes da decisão cirúrgica, o paciente deve ser avaliado pelo gastroenterologista pediátrico.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS :

Guia Prático de Orientação  Departamento Científico de Gastroenterologia (2019-2021). • Sociedade Brasileira de Pediatria. N 8 , 27 de outubro de  2021 . Refluxo e Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria.